SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO: Recomendações Brasileiras de Ventilacão Mecânica

November 22, 2016

A partir de 2012, a SDRA passou a ser classificada (Definição de Berlim) como SDRA leve, moderada e grave.

Como ventilar o paciente com SDRA baseada na definição de Berlim?

Modos ventilatórios

Recomendação - No início (primeiras 48 a 72 horas) do ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SDRA (todas as categorias de gravidade - leve, moderada e grave), são recomendados modos controlados: VCV ou PCV. Em PCV, o valor da pressão das vias aéreas se equipara à pressão de platô ou pressão alveolar, quando o fluxo inspiratório cai a zero.

 

Volume corrente

Recomendação - Se SDRA leve, sob ventilação assistida, VC deve ser ajustado em 6mL/kg (considerando-se peso predito).

Recomendação - Na SDRA moderada ou grave, sob ventilação assistida ou controlada, VC deve ser ajustado entre 3 e 6mL/kg (considerando-se peso predito).

Recomendação - Para se obter o peso predito (predicted body weight) usar as seguintes fórmulas: homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4); mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

 

Fração inspiratória de oxigênio

Recomendação - Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2 >92% em todos as categorias de gravidade SDRA.

 

Pressão de platô

Recomendação - Buscar manter pressão de platô (Pplatô) ≤30cmH2O.

Recomendação - Buscar manter o diferencial de pressão platô - PEEP (chamado de pressão de distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) ≤15cmH2 O para todas as categorias de gravidade SDRA.

Sugestão - Em casos de SDRA moderada e grave, quando a PEEP usada for elevada (geralmente >15cmH2O), pode-se tolerar Pplatô de no máximo 40cmH2O, desde que necessariamente a pressão de distensão seja mantida ≤15cmH2O.

Recomendação: Iniciar com f = 20 rpm e caso necessário aumentar até 35 rpm,  desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almejada (manter  abaixo de 80 mmHg). Em casos de SARA moderada ou grave, submetidos a estratégia de hipercapnia permissiva com VC ≤ 6 ml/kg de peso predito, a f pode ser  ajustada até 45 rpm, desde que não ocasione auto-PEEP. 4

 

Ajuste da PEEP

Existem várias formas de ajuste da PEEP na SDRA, muitas delas em situação de equipoise (grau de evidência que não permite conclusão definitiva sobre a superioridade de uma delas). A seguir, descrevem-se as técnicas que exibem mais longa experiência e maior segurança em estudos clínicos.

 

Recomendação: Evitar utilizar PEEP menor que 5 cmH2O em paciente com SARA.

 

Recomendação: Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela PEEP BAIXO versus FIO2

 

Sugestão - Utilizar a tabela PEEP BAIXO versus FiO2 (Tabela 1) apenas em casos de SDRA leve.

Comentário - Há duas opções para ajuste de PEEP alto, segundo os estudos ALVEOLI  e LOVS, com resultados práticos muito semelhantes.

A tabela do LOVS tende a deixar o paciente mais tempo sob PEEP elevada.

Sugestão - Usar essas duas tabelas em casos de SDRA moderada e grave como alternativa à técnica da PEEP decremental, descrita adiante.

Sugestão - O estudo Express sugere usar a Pplatô no máximo valor de 30cmH2O e nos casos de SDRA moderada e grave usar a PEEP máxima com VC 6mL/kg de peso predito.

Sugestão - Evitar o uso dessas tabelas em caso de SDRA leve.

 

PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório

Recomendação - Sobre a técnica de PEEP decremental: Após manobra de recrutamento máximo (MRM), mede-se a complacência estática do sistema respiratório em valores decrementais de PEEP, a partir de valores de 23 a 26cmH2O, até valores mínimos ao redor de 8 a 12cmH2O. Os passos decrementais de PEEP são tipicamente de 2 ou 3cmH2O a cada 4 minutos. Após identificação da PEEP que produz a melhor complacência, ou de dois ou mais passos de PEEP com complacência equivalentes, escolhe-se uma PEEP 2 a 3cmH2O acima desse valor. Antes de finalmente ajustar o valor da PEEP para o obtido como adequado, procede-se a uma nova manobra de recrutamento máximo, após a qual a PEEP pode ser ajustada diretamente para 2 a 3cmH2O acima do valor encontrado na titulação decremental.

Sugestão - Considerar essa manobra nos casos de SDRA moderada e grave.

 

PEEP decremental, titulada por outros métodos

Sugestão - Obter a PEEP decremental usando TIE nos centros que disponham da tecnologia: após manobra de máximo recrutamento, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em menos de 0 a 5% de aumento do colapso, como estimado pela TIE.

Sugestão - Obter a PEEP decremental usando tomografia computadorizada convencional. Após manobra de máximo recrutamento, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em menos de 0 a 5% de aumento do colapso, como estimado pela TC. Esse método deve considerar todos os cuidados pertinentes com o deslocamento e a segurança do paciente, em equipes treinadas para esse tipo de procedimento, que deve ser feito com tomografia de baixa radiação.

Sugestão - Pela oxigenação, após MRM, escolhe-se a PEEP decremental que resulta em <10% de queda na relação PaO2/FIO2.

 

Obtenção do ponto de inflexão inferior pela técnica dos volumes aleatórios

Recomendação - Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar a PEEP em zero e variar o VC em alíquotas de 50mL, chegando a um valor máximo de VC de 1.000mL ou Pplatô de 40cmH2O, registrando a medida da Pplatô após três ventilações. Anotar os valores em uma tabela VC versus Pplatô e colocar num gráfico tipo XY (VC na ordenada e Pplatô na abscissa). Espera-se encontrar um traçado sigmoide. Tentar identificar, na curva, as tendências do traçado obtido, onde há o ponto de inflexão inferior (encontro das retas de tendência na primeira curvatura, projetando o valor na abscissa) e fixar a PEEP 2,0cm acima deste ponto.

 

Obtenção do ponto de melhor complacência (técnica da PEEP-complacência)

Recomendação - Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3cmH2O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô. Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema respiratório (Csr - cálculo da complacência descrito no item “Monitorização da ventilação mecânica” destas recomendações), visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Csr. Fixar a PEEP 2,0cm acima desse ponto. Em situação de se encontrarem dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior.

 

REFERÊNCIAS

- Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

- http://www.rtmagazine.com/2014/07/lung-protective-ventilation-reducing-risk-adverse-effects/

 

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