O deslocamento efetivo da secreção e de corpos estranhos para manutenção da via aérea livre, bem como a proteção da árvore brônquica, se faz através de um mecanismo eficaz do organismo chamado TOSSE. A tosse pode ser iniciada de forma reflexa ou voluntária, tendo um papel importante no clearance das vias aéreas inferiores e superiores. Essa remoção do muco depende da magnitude do pico de fluxo gerado durante a tosse (1,2).
Uma tosse efetiva é iniciada a partir do aumento da pressão intrapulmonar gerada em uma inspiração profunda, do fechamento da glote e da contração da musculatura expiratória, gerando assim altos fluxos na sua fase final, que é denominada de fase explosiva. As alterações em qualquer uma das fases da tosse podem diminuir consideravelmente sua eficácia. Disfunções bulbares podem gerar incompetência no fechamento da glote e inabilidade para abri-la rapidamente, gerando redução significativa no pico de fluxo. Além disso, a redução da força da tosse pode estar relacionada também com a fraqueza da musculatura inspiratória e/ou expiratória (3,4,5).
Durante uma manobra de tosse, o indivíduo gera um pico de fluxo máximo, denominado pico de fluxo da tosse (PTF). Para mensurar esse PTF utiliza-se o mesmo aparelho que se usa para mensurar pico de fluxo expiratório (PFE) - Peak Flow Meter, comumente usado no acompanhamento de pacientes com asma brônquica (6).
Em 2002, Suárez et al. Compararam a pressão expiratória máxima (PEmax), o PFE e o PFT em paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) e em um grupo controle. Em todos os grupos o PTF foi significativamente maior que o PFE (P<0,001). No grupo DMD o gradiente entre o PFT e PFE (PFT – PFE) foi similar ao grupo controle, e no grupo ELA essa diferença foi significativamente menor (p<0,001), sendo este fato atribuído à presença de disfunção bulbar nos pacientes com ELA. Observa-se ainda que a habilidade de gerar PFT foi mais dependente dos volumes e capacidades pulmonares (principalmente a capacidade pulmonar total) do que da PEmax7.
Estudos apontam ainda que o PTF também está intimamente ligado ao sucesso do desmame da ventilação mecânica e, consequêntemente, na extubação. Segundo Bach (2006), a capacidade de manter a via aérea limpa diminui quando o PFT assistido cai abaixo de 160L/min, aumentando consideravelmente as chances de insucesso na extubação ou na retirada da traqueostomia. Além disso, estudos vêm utilizando o PTF com o objetivo de desenvolver técnicas que aumentem a força da tosse (8,9).
Sendo assim, é de suma importância que o fisioterapeuta que trabalha em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Ambulatórios de Reabilitação Cardiopulmonar e até mesmo no atendimento domiciliar, que utilize o recurso ”avaliação da tosse” para evoluir o tratamento de seus pacientes com segurança e parâmetros eficazes. A tosse eficaz deve ser levada em consideração na avaliação do prognóstico e evolução de doenças neuromusculares e na avaliação do paciente DPOC, bem como se torna um índice preditor de sucesso da extubação e decanulação, não podendo de forma alguma ser negligenciado.
Referências Bibliográficas:
1 – Mahajan RP, Sing P, Murty GE, Aitkenhead AR. Relationship between expired lung volume, peak velocity time a voluntary cough manoeuvre. BR J Anaesth. 1994;72(3):298-301.
2 – Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted coughand mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patientswithchronic obstructive pulmonary disease, and patients with respiratory muscle weakness. Thorax. 2001;56(6):438-44.
3 – Suleman M Abaza KT, Gornall C, Kinnear WJM, Wills JS, Mahajan RP. The effect of mechanical glottis on peak expiratory flow rate and time to peak flow duringa peak expiratoryflow manoeuvre: a study in normal subjects and patients with motor neurone disease. Anaesthesia. 2004;59(9):872-5.
4 – Sancho J, Servera E, Dias J, Marin J. Efficacy of mechanical insufflation-exsuffaltionin medically stable patientswith amyotrophic Lateral Sclerosis. Chest. 2004;125(4):1400-5.
5 – Smina M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, SImonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation-exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J. 2003;21(3):502-8.
6 – Bach JR, Gonçalves MR, Paez, S, Winck JC, Leitão S, Abreu P. Expiratory flow maneuvers in patients with neuromuscular diseases. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(2):105-11
7 - Suàrez AA, Pessolano FA, Monteiro SG, Ferryra G, Capria ME, Mesa L, et al. Peak flow and peak cough flowin the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar impairment in patientswith neuromusculardisease. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(7):506-11.
8 – Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Chest. 2002;122(1);92-8.
9 – Bach JR, Saporito LR. Criteria for Extubation and tracheostomy tube removal for patientswith ventilatory failure. Chest. 1996;110(6)1567-71.
Texto escrito pelo Dr. Roberto Duarte
- Fisioterapeuta do Hospital Santa Helena
- Aluno da pós-graduação em Fisioterapia Intensiva - FABIC
- Mestrando em Ciências do Envelhecimento - Universidade São Judas